پزشک خانواده، تحقق عدالت در سلامت

با رویکرد به آرای امام خمینی ^(س)

سید محمد موسوی بجنوردی[1]

محسن داورزنی[2]

چکیده: در این مقاله حق بر سلامتی به عنوان یکی از مهم‌ترین حقوق انسانی که عاملی برای توسعه یافتگی کشورها نیز به شمار می رود، مطرح شده است. حق برسلامتی همانند سایر حقوق انسانی قابل مطالبه است و دولت‌ها موظف به محترم شمردن و حمایت از آن هستند. سازمان بهداشت جهانی با توصیه به ارائه مراقبت‌های اولیه سلامت با محوریت پزشک خانواده در کشورهای عضو، موضوع برابری در دسترسی به خدمات سلامت بدون هیچ نوع تبعیضی را مورد توجه قرار داده است. عدالت در سلامت و مفهوم توسعه بر مبنای آرای امام خمینی در زمینة اهمیت عدالت اجتماعی در اسلام و حمایت از محرومین و نیازمندان در جامعه اسلامی بررسی شده است. سیرتحول پزشک خانواده به عنوان مجری عدالت در سلامت در کشورهای توسعه یافته و درحال توسعه نیز آمده است.

کلیدواژه‌ها: حق برسلامتی، پزشک خانواده، توسعه، عدالت در سلامت، جامعه اسلامی

مقدمه

از آنجا که  اساس کار حقوق بشر را کرامت انسانی تشکیل می‌دهد، اگر بخواهیم منشأ این اندیشه را در تاریخ جستجو کنیم باید به زمان شکل‌گیری اجتماعات انسانی مراجعه نماییم. نخستین اسناد مکتوب که به حقوق انسان‌ها پرداخته‌اند شامل قوانین حمورابی، منشور کورش کبیر، اندیشه‌های سقراط و افلاطون است. (هاشمی 1388: 180) .

پس از آن ادیان الهی، یهود، مسیحیت و سرانجام اسلام به بیان حقوق انسان‌ها و کرامت والا و ممتاز آدمی، برابری، برادری، نوع دوستی و عدالت پرداخته‌اند (ولقد کرمنا آدم...).

بررسی تاریخی نشان می دهد که اصطلاح حقوق بشر برای نخستین بار توسط مجلس موسسان فرانسه پس از وقوع انقلاب کبیر فرانسه (1789) مطرح گردید. سال‌ها پس از جنگ دوم جهانی، عملکرد رژیم نازی در خلال جنگ و تجربه‌های تلخ ناشی از این جنگ ویرانگر اندیشه‌های چاره‌جویی و جلوگیری از این خشونت‌ها در آینده را به ارمغان آورد به طوری که در منشور آتلانتیک و اعلامیه‌های متفقین بر لزوم رهایی انسان از فقر و ترس و حمایت از زندگی، حفظ حقوق انسانی و عدالت و برابری تأکید شد. به تدریج زمینة شکل‌گیری سازمان ملل متحد فراهم شد. در سال 1945 در ماده 56 منشور ملل متحد [3] احترام به رعایت جهانی حقوق بشر و آزادی انسان‌ها بدون توجه به نژاد، جنس،  زبان و مذهب الزامی شناخته شد (هاشمی 1388: 180)  در همان سال با تصویب مجمع عمومی سازمان ملل متحد، سازمان بهداشت جهانی نیز تأسیس شد (رحیمی 1389: 53)  سرانجام در سال 1948 اعلامیه جهانی حقوق بشر با مقدمه و 30 ماده انتشار یافت (هاشمی 1388 :182-180) .

  اعلامیه حقوق بشر پس از انتشار با مخالفت برخی از صاحب نظران وقت از جمله کارل مارکس[4]، جرمی بنتهام [5] و ادموند برک [6]رو به رو شد (والتز 1384: 166).

    از نگاه منتقدان، این اعلامیه دستاویزی است در جهت اجرای مقاصد غرب. غرب هرگاه آن را با مصلحت خویش سازگار می‌بیند بدترین و رسوا‌ترین تخلفات حقوق بشری را در کشورهای زیر نفوذ خود نادیده می‌گیرد و برعکس در کشورهایی که نشانی از مقاومت در برابر فشار‌های سیاسی و اقتصادی غرب می‌یابد از کاهی کوه می‌سازد و از مسئله حقوق بشر استفاده می‌کند (موحد 21:1381).

امام خمینی‌ نیز در سخنان خود محتوای حقوق بشر را مورد حمایت قرار داده اما با تایید آن توسط دولت‌هایی که آن را امضاء کرده‌اند مخالف بودند:

از اول مسلمین بلکه همة بشر، از اول گرفتار اینهایی بوده‌اند که امضا کردند و تصویب کردند این اعلامیة حقوق بشر را همین آمریکایی که اعلامیة ــ حقوق بشر را باصطلاح امضا کرده است، شما ببینید چه جنایاتی بر این بشر واقع کرده است... نه اینکه یک واقعیتی دارد. یک چیز خیلی خوش نمای با زرق و برقی را می نویسند، سی ماده می نویسند که همه‌اش موادی است که خوب به نفع بشر است، و یکی‌اش را هم عمل نمی کنند! در مقام عمل، یکی‌اش عمل نمی شود  (امام خمینی 1385 ج 3: 332).

   موضوع حق بر سلامتی[7] بخشی از ماده 25 اعلامیه جهانی حقوق بشر، مصوب 1948، است. به موجب آن هرکس حق دارد که سطح زندگانی و سلامتی و خانواده‌اش را از حیث  خوراک، مسکن و مراقبت‌های پزشکی و خدمات ضروری اجتماعی تأمین کند  و همچنین حق دارد که در مواقع بیکاری، بیماری، معلولیت، بیوگی، پیری یا تمام موارد دیگری که به علل خارج از اراده انسان وسایل امرار معاش از دست رفته باشد از شرایط آبرومندانة زندگی برخوردار شود. همچنین، مادران و کودکان استحقاق مراقبت و مساعدت ویژه دارند. همة کودکان چه بر اثر ازدواج و چه بدون ازدواج به دنیا آمده باشند حق دارند که از یک نوع حمایت اجتماعی برخوردار شوند (اعلامیه حقوق بشر 1386: 10).

حق برسلامتی مانند سایر حقوق انسانی که در این اعلامیه ذکر شده جزو تعهداتی است که دولت‌های جهان آن را پذیرفته و در جهت ارائه آن تلاش می‌کنند. حق برسلامتی مانند حقوق دیگر انسانی اگر بخواهد یک قاعدة حقوقی باشد باید به طور دقیق تعریف شود تا مشخص گردد که چه استحقاق‌های قابل مطالبه‌ای را در بر می‌گیرد و چگونه می‌توان عدم اجرای آن را پیگیری کرد (حبیبی مجنده 1388 :13).

     به عبارت بهتر پیش از هر چیز باید تکلیف استحقاق فرد و جامعه تعیین شود. به خصوص در مورد عدالت در سلامت، عدالت برای استرداد حق مورد توجه قرار گرفته است. براین اساس پذیرش سلامت به عنوان کالای عمومی[8] حقی را برای مردم ایجاد می‌کند که صرف‌نظر از جنس، سن، قومیت و مذهب برای همگان قابل مطالبه خواهد بود. موضوع دیگر، مسئولیت به تکلیف است. به این معنا که اگر حقی وجود دارد مسئول و پاسخگو نیز وجود داشته باشد و فراهم آوردن زمینه سلامت به عنوان اصلی‌ترین سرمایة انسانی تکلیف حاکمیت است (صفی خانی 1386: 225).

تأمین خدمات بهداشتی برای عموم افراد یک جامعه، ایجاد جامعة سالم را نتیجه می‌دهد پیشرفت و توسعه در جامعة برخوردار از سلامتی امکان‌پذیر است جامعة سالم چگونه جامعه‌ای است؟ و معیارهای تشخیص آن چیست؟ و دولت چه نقشی در این راستا دارد؟ مدیریت سلامت جامعه چگونه برقرار می‌شود؟ و اصولاً مفهوم موضوعی حق بر سلامتی انسان چیست؟ سلامت فردی و حق بر سلامتی هر فرد چگونه تعریف می‌شود؟ و راهبرد جامعه و فرد در جهت احقاق آن چیست؟ که بتوان مطالبه آن را از نهادهای تأمین سلامت جامعه داشت و دیدگاه‌های امام در این راستا چه هستند؟ چگونه می‌توان خدمات بهداشتی را در دسترس همگان قرار داد چگونه می‌توان عدالت در سلامت را برقرار نمود؟ باتوجه به آنکه بهترین ابزار برای مدیریت سلامت جامعه، تدارک و تقویت پزشک خانواده درسطح جامعه است. آیا پزشک خانواده می‌تواند پاسخگویی بر مطالبات فوق باشد اینها مفاهیمی هستندکه در این مقاله بدانها پرداخته می‌شود و در ادامه اجرای طرح پزشک خانواده در ایران و دیگرکشورهای جهان مورد بررسی قرار می‌گیرد. 

سلامتی حقِ انسانی

کرامت انسانی یک عطیه الهی است. قطع نظر از اعتقادات، اعمال و رفتار، شغل و موقعیت اجتماعی، انسان دارای کرامت و در خورِ احترام و برخورداری از منافع انسانی است (هاشمی 1388: 185).

 موضوع اهمیت کرامت انسانی بارها در کلام خداوند، قرآن کریم، (وَلَقَدْ کَرَّمْنَا بَنی آدَمَ...) (اسراء: 70) و پیامبر اسلام^(ص) [9] و معصومین [10] بیان شده است.

   در اسلام کرامت دو نوع است: کرامت ذاتی و کرامت اکتسابی. کرامت ذاتی، حیثیت طبیعی همة انسان‌هاست. در حالی که کرامت اکتسابی ارزشی است که از به کارگیری استعدادها و نیروهای مثبت آدمی در مسیر رشد و کمال و خیرات ناشی می شود (جعفری 1385: 279).

امام خمینی  دربارة کرامت انسان فرمودند : بدان که ایمان نیز از کمالات روحانیه‏اى است که به حقیقت نوریه آن کمتر کسى آگاه گردد. حتى خود مؤمنین تا در عالم دنیا و ظلمت طبیعت هستند، از نورانیت ایمان خود و کراماتى که در پیشگاه مقدس حق براى آنهاست مطلع نیستند (امام خمینی 553:1381).

خداوند شما را با کرامت خلق کرده است، آزاد خلق کرده است. خداوند همان طورى که قوانینى براى محدودیت مردها در حدود اینکه فساد بر آنها راه نیابد دارد، در زنها هم دارد. همه براى صلاح شماست (امام خمینی الف1385ج301:6).

همچنین فرمودند: انسان عصارة همۀ موجودات است و فشردۀ تمام عالم است و انبیا آمده‌اند برای این که این عصارۀ بالقوه را بالفعل کنند و انسان یک موجود الهی می‌شود که این موجود الهی، تمام صفات حق تعالی در اوست و جلوه گاه نور مقدس حق تعالی است (امام خمینی 1364).

کرامت انسانی در دائرة المعارف آکسفورد با واژه dignity آمده که از واژه لاتین Dignitas به معنای شرافت، حیثیت، افتخار و استحقاق احترام گرفته شده است (رحیمی نژاد 1390: 116).

موضوع کرامت انسان در قانون اساسی که با تأکیدات مستمر امام خمینی از قوانین اسلام سرچشمه گرفته است، یکی از مبانی نظام جمهوری اسلامی ایران به شمار می‌آید. در اصل سوم  دولت جمهوری اسلامی ایران موظف است برای نیل به اهداف یاد شده در اصل دوم، همة امکانات خود را برای برطرف ساختن....هرنوع محرومیت در زمینه‌های تغذیه، مسکن، کار، بهداشت و بیمه به کار برد.

   در نسخة نظام سلامت کشور به ارائه خدمات پزشکی در شأن و منزلت انسانی اشاره شده است:

رسالت آموزش و ارائه خدمات پزشکی در جامعه اسلامی رسالتی است که در قالب طب متناسب با آموزه‌های اسلامی شکل می‌گیرد... پس از عبور دادن از صافی اصول و مبانی دینی یا به عبارت دیگر تطهیر پیشرفته‌ترین و مطمئن‌ترین اطلاعات پزشکی در هر عرصه و زمان در زلال ساختار اندیشه و رفتار اسلامی در پزشکی است که با حذف محرمات و رعایت اصول عمده‌ای همچون اصل کرامت انسان، ضمانت طبیب و کارکنان خدمات سلامت، صحیح‌ترین و منطقی‌ترین خدمات پزشکی را با محترمانه ترین و مسئولانه ترین کیفیت به گیرندگان خدمات ارائه می نماید (نسخه علمی نظام سلامت 1389: 25).

در نسخه جامع علمی سلامت کشور سلامتی به عنوان حق عمومی افراد جامعه بیان  شده و لازمست که دولت علاوه بر نقش حاکمیتی، در موارد تأمین، توزیع و پرداخت منابع مالی نقش تصدی گری نیز برای حمایت از آحاد مردم و اطمینان از تضییع نشدن حقوق آنها ایفا کند (نسخه علمی نظام 1389: 18).

 یکی از مهم‌ترین پیشنهادات جهانی در راستای پیگیری  حقِ سلامتی به طور عادلانه، اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به منظور حرکت در جهت احقاق حق برسلامتی افراد جامعه است.بدین ترتیب پیرو فرمایشات امام، انسان، موجودی که جلوه گاه نور مقدس حق تعالی است، شایسته رسیدگی و توجه ویژه در امر بهداشت، درمان و سلامت است که حق بر سلامتی انسان را خاطر نشان می‌سازد.

 حق بر  سلامتی

موضوع حق بر سلامتی بر پایه همین ماده قانونی در معاهدات حقوق بشری دیگر هم در سطح بین‌المللی و منطقه‌ای مورد توجه قرار گرفته است.

   در سطح بین المللی می‌توان به مادة 5 کنوانسیون محو کلیه اشکال تبعیض نژادی اشاره کرد که دولت‌های عضو را متعهد می‌سازد حق هر فردی را نسبت به سلامت عمومی، مراقبت پزشکی، تأمین اجتماعی و خدمات اجتماعی  تضمین کنند (Convention  1965 Doc:A/6014).

در ماده 12 کنوانسیون محو کلیه اشکال تبعیض  علیه زنان هم، دولت‌های عضو متعهد شده‌اند که دسترسی به خدمات مراقبت سلامت برای مردان و زنان را به صورت برابر تضمین کنند (Convention1979 Doc: A/Res /34/180 ).

    در سطح منطقه‌ای، پیرو ماده 25 اعلامیه جهانی حقوق بشر، حق برسلامتی در ماده 17 اعلامیه قاهره (1990) با موضوع حقوق بشر در اسلام و منشور اجتماعی اروپا (1961)  ذکر شده است.

عبارت «حق بر سلامتی»  از دو بخش تشکیل شده است: حق و سلامتی. حق در متون حقوقی جهانی با واژه Rights بیان شده است. مکاتب مختلف از دیدگاه خود حق را بیان کرده‌اند. به طور مثال، مکتب حقوق طبیعی معتقد است که انسان‌ها از آغاز خلقت حقوقی دارند که تغییر نمی‌کند و در بنیاد طبیعت انسانی مستتر است. اثبات‌گرایان بر این باورند که از آغاز هیچ حقی وجود نداشته و بعد از تکامل فکری انسان و تشکیل اجتماعات انسانی، اراده دولت‌ها این حقوق را به رسمیت شناخته است (هاشمی 1388 :182) در اصطلاح فقهی، حق را می‌توان امری اعتباری برشمرد که به موجب آن هر ذی حقی شایستگی بهره‌وری از امتیازی خاص می‌یابد که بر دیگران نیز مراعات آن لازم است (میر موسوی 1376: 157 ).

بخش دوم عبارت «حق بر سلامتی» سلامتی است. سلامتی طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی به معنای وضعیت آسایش کامل جسمی، روانی، اجتماعی است، نه فقط نداشتن بیماری و نقص عضو  (حبیبی 1386: 9).

   البته اگر تعریف یاد شده مورد بررسی قرار گیرد، تعریفی کلی و گسترده به نظر می‌رسد که هدفی را نشان می‌دهد؛ ولی تعریف دقیقی از سلامتی به دست نمی‌دهد. در دانشنامه بریتانیکا، سلامتی به معنای میزان توانایی مستمر جسمی، عاطفی، روانی و اجتماعی برای سازگار شدن فرد با محیط خود بیان شده است (حبیبی 1386: 11).

 بررسی ماده 25 اعلامیه جهانی حقوق بشر هم نشان می‌دهد که  سلامتی موضوع حق نیست بلکه معیار تحقق حق بر حداقل استاندارد زندگی به شمار آمده است (حبیبی 1386: 13) یعنی حقِ داشتن یک زندگی آبرومند و در شأن انسان را بیان کرده است.

بدین ترتیب  اگر قرار باشد که عبارت حق بر سلامتی همة ابعاد مرتبط با سلامتی را در بر بگیرد با مراجعه به تعریف میثاق بین‌المللی حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی[11] (ماده 12)، به تعریف جامعی از حق برسلامتی برمی‌خوریم که مشتمل بر ابعاد مختلف سلامت است (موارد ذکر شده جنبه حصری ندارد و به عنوان نمونه بیان شده است):

   1- دولت‌های عضو میثاق حاضر حق هر کس را به بهره‌مندی از بالاترین سطح قابل وصول از سلامتی جسمی و روانی به رسمیت می‌شناسند.

2- اقداماتی که دولت‌های عضو میثاق حاضر باید برای دستیابی به تحقق کامل این حق اتخاذ کنند شامل انجام اقدامات ضروری در موارد زیر است:

- پیش بینی برای کاهش میزان مرده زایی و مرگ و میر کودکان و رشد و تکامل سالم کودک

- بهبود همه ابعاد بهداشت زیست محیطی و صنعتی

- پیشگیری و درمان و کنترل بیماری‌های واگیردار، بومی، شغلی و سایر بیماری‌ها، ایجاد شرایطی که خدمات پزشکی و مراقبت سلامت در صورت بیماری را برای همگان تضمین کند (حبیبی 1386: 15).

عدالت در سلامت

اگر ارائه خدمات سلامت با رعایت عدالت همراه نباشد شکاف طبقاتی جوامع را بیشتر کرده و تبعات نامطلوبی را درپی خواهد داشت. مسئولیت تحقق جامعه سالم بر عهده دولت‌هاست.

   عدالت در سلامت بدین معناست که فرد باید فرصت مناسب برای دستیابی به سلامت بالقوه را داشته باشد. به طور عملی هیچ فردی از آن محروم نشود. هدف عدالت در سلامت حذف تمامی اختلافات درسلامت افراد و به یک سطح و یک کیفیت رساندن آن نیست، بلکه باید عواملی کاهش یافته یا حذف شود که قابل پرهیز بوده و یا نامناسب است. این مفهوم برای اولین بار توسط ارسطو بیان شد. از نظر وی عدالت به دو نوع است افقی یا عمودی.   عدالت افقی یعنی برابرها بایستی برابر درمان شوند. عدالت عمودی یعنی نابرابرها باید نابرابر درمان شوند. نوع اول یعنی درمان برابر برای شرایط برابر و نوع دوم یعنی افراد نابرابر در جامعه باید به روش نابرابر و متفاوت درمان شوند (به کار گیری روش‌های مختلف برای درمان بیماری‌های مختلف).

   مفهوم عدالت این است که آیا هر خانوار متناسب با استطاعت مالی و  درآمدی‌اش در تأمین هزینه‌های بهداشتی و درمانی مشارکت دارد یا اینکه مشارکت خانواده‌ها تناسب منطقی با سطح رفاهی در آمدیشان ندارد. ملاک محاسبة عدالت، نسبت مشارکت به ظرفیت و توان درآمدی خانوارهاست، نه میزان مطلق رقم پرداختی از سوی خانوارها (حسن‌زاده 1387: 4-2).

عدالت از منظر امام خمینی

عدالت یک هدف چند بعدی است که تحقق هریک از آنها می‌تواند هدف باشد، بُعد بشری و بُعد الهی. بُعد بشری خود به  دو بخش بعد فردی و اجتماعی تقسیم می شود. بنا بر تعابیر امام عدالت خواست خداست، عدالت علت و هدف بعثت انبیاست. عدالت ویژگی خاص حکومت اسلامی در مقایسه با سایر نظام‌هاست (عزتی 1389: 3؛ امام خمینی 1385 ج 5: 279).

مهم‌ترین جنبه عدالت مفهوم اجتماعی آن است ایشان موضوعات عدالت اجتماعی را شامل اعطای حق (صحیفه امام، ج 2، ص 525) مراعات شایستگی‌ها (صحیفه امام، ج2 ص 72)، مساوات (صحیفه امام ج9 ص 458) توازن اجتماعی (صحیفه امام،ج11 ص 15-16) انجام صحیح و بایسته امور (مراجعه به سخنان امام 4/9/57)، انصاف (صحیفه امام، ج3 ص 366) و بی‌طرفی (سخنرانی 13 تیرماه 1358) دانسته اند خروج از اعتدال، عدالت الهی و صراط مستقیم انحراف است (کلمات قصار 1372).

سلامتی عامل توسعه یافتگی کشورها

به غیر از کرامت انسانی که به سبب آن حق سالم بودن و بهره‌مندی از مراقبت‌های سلامت لازمه زندگی انسانی به شمار می‌رود، توجه به اهمیت نقش سلامتی در توسعه کشورهاست.

موضوع سلامت یکی از مهم‌ترین بخش‌های توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی را تشکیل می دهد به طوری که از اهداف هشتگانه توسعه هزاره (2000) ملل متحد، 4 مورد به سلامت و بهداشت اختصاص یافته است: کاهش مرگ و میر کودکان، مبارزه با HIV/AIDS، مالاریا و بیماری‌های دیگر، تضمین محیط زیست پایدار و بهبود سلامت مادران باردار.

از دیدگاه امام خمینی توسعه در سه سطح مد نظر است. سطوح اقتصادی، اجتماعی و معنوی. از دیدگاه ایشان توسعة معنوی مقدم بر همة اهداف دیگر است. توسعه اجتماعی  شامل اهدافی می‌شود که مقدمات لازم برای  ارتقای معنوی را فراهم می‌کند ، مانند کرامت، آزادی، شرافت انسانی، بهداشت عمومی، سلامت اجتماعی، رفع تبعیض و محرومیت‌ها و غیره. اهداف توسعه اقتصادی هم وسیله‌ای برای تحقق اهداف اجتماعی و اهداف معنوی است (عزتی 1389: 4) از این منظر اگر پیشرفت معنوی هدف غایی انسان‌ها باشد، توسعة اجتماعی و پس از آن توسعه اقتصادی زمینه ساز و ابزاری برای تکامل معنوی خواهد بود. به همین سبب است که تأمین مایحتاج افراد جامعه از قبیل سلامتی، بهداشت، رفع فقر و بیسوادی عاری از هر گونه تبعیض نژادی، جنسی و طبقاتی جهت تحقق اهداف معنوی بشری لازم به نظر می‌رسد.

سنجش میزان توسعه یافتگی

تا قبل از دهه 1970 در آمد سرانه کشورها به عنوان مبنای سنجش میزان توسعه یافتگی آنان در نظر گرفته می‌شد. ولی پس از آن به غیر از بُعد اقتصادی، ابعاد دیگری هم مد نظر قرار گرفت از جمله ابعاد اجتماعی و فرهنگی. بدین ترتیب شاخص توسعه انسانی با اندازه‌گیری میانگین سه بعد اساسی، زندگی طولانی توأم با سلامتی، دانش و استاندارد شایستة زندگی (GDP)[12] محاسبه می‌شود. شاخص توسعة انسانی (HDI[13]) مقادیر حداکثر یک و حداقل صفر دارد. هر قدر مقدار آن به یک نزدیک باشد، کشور توسعه یافته و اگر به صفر نزدیک باشد، کشور با توسعه پایین به شمار می‌رود. در سنجش میزان توسعه یافتگی، سلامتی از ارکان اصلی محسوب می‌شود (دقیقی اصلی و همکاران 1389 :30). زیرا توسعه یافتگی به معنای تأمین منابع لازم برای یک زندگی خوب و پر ثمر است که در نهایت به مشارکت بیشتر در زندگی جمعی می‌انجامد (صفی خانی 1386: 225). سلامتی یکی از استاندارد‌های دوازده‌گانه زندگی است که سازمان ملل در سال 1954آنها را بیان کرده است  (صفی‌خانی 1386 :230).

بنابراین، از آن‌جا که توسعه مهم‌ترین هدف ملت‌ها و سیاستگذاران به شمار می‌رود، رفع فقر و حفظ سلامت افراد جامعه همواره مهم ترین هدف دولتمردان بوده است تا بتوانند کیفیت زندگی را در کشور خود ارتقاء بخشیده و مسیر توسعه یافتگی را هموار سازند. بر همین مبنا عبارت «عدالت در سلامت» شکل گرفته و مطرح شده است.

رابطه حق بر سلامتی و پزشک خانواده

موضوع مراقبت‌های اولیه سلامت و نقش پزشک خانواده در ارائه آنها برای نخستین بار در سال 1975 توسط سازمان بهداشت جهانی مطرح شد و می‌توان سازمان یاده شده را بنیانگذار اقدامات پی‌گیر سلامت در جهان دانست. در بیست و هشتمین گردهمایی سازمان بهداشت جهانی WHO[14] (1976) موضوع فوریت تهیة برنامه‌های ملی مراقبت سلامت مطرح گردید. سال بعد در گردهمایی سازمان بهداشت جهانی در مسکو، دکتر مالر [15]که در آن زمان مدیریت کل سازمان بهداشت جهانی را بر عهده داشت در سخنرانی خود بر لزوم تحول نظام سلامت در جهان تاکید کرد و با بیان شعار  سلامت برای همه تا سال 2000 اظهار داشت:

برای رسیدن به این هدف لازم است که یک تغییر بینادین صورت بگیرد. بیشتر تحولات و انقلاب‌های اجتماعی زمانی روی می دهند که ساختار‌های اجتماعی در حال فروپاشی و زوال هستند. علائم موجود حاکی از فروپاشی و اضمحلال ساختار‌های علمی و فنی بهداشت عمومی است (Cueto,2004:1870).

سازمان بهداشت جهانی پس از برگزاری گردهمایی‌های یاد شده و بیان پیشنهادات خود مبنی بر لزوم تحول در سلامت مردم جهان و تغییر نظام سلامت کشورها با هدف «سلامت برای همه» سی و دومین نشست خود را با حضور 3000 نفر اعضای 134 کشور و 67 سازمان بین المللی از سرتاسر جهان در آلماآتا - قزاقستان برگزار کرد (1978). سال بعد در نشست ژنو نیز تنها راه رسیدن به سطح قابل قبول سلامت را ارائة مراقبت‌های اولیة سلامت عنوان نمود. سپس توصیه‌های زیر را مبنای تحول نظام سلامت برشمرد:

- انجام اقدامات ساده و کم هزینه از قبیل تأمین آب آشامیدنی سالم

- واکسیناسیون نوزادان

- آموزش سبک زندگی سالم

- راه‌های پیشگیری از بیماری‌های مسری

  راهکار‌های توصیه شده از سوی سازمان بهداشت جهانی مورد توجه نمایندگان کشورهای عضو قرار گرفت، اما با انتقادات برخی از صاحبنظران وقت نیز  روبه رو شد. یکی از مخالفان دکتر مارکوس کوِتو [16]بود که با اصل شعار‌های «سلامت برای همه» و «سلامت تا سال 2000» مخالفت کرد و معتقد بود که بیانیه سازمان بهداشت جهانی آرمان گرایانه و بسیار وسیع الطیف است. محدودة زمان بندی این برنامه غیر واقعی است و امکان تحقق این شعارها وجود ندارد؛ زیرا عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت[17] به شمار آورده نشده است Cueto,2004:1872)).

 با این همه دوازده شاخص سلامت برای ارزشیابی و مقایسة کشورها به عنوان حداقل معیار‌های جهانی به شرح زیر تعیین شد (سهیلی 1385: 3).

- سلامت برای همه توسط مقامات سطح اول کشور به عنوان یک سیاست کلی پذیرفته شده باشد.

- تدابیر لازم در جلب مشارکت مردم در تأمین سلامت اتخاذ شده باشد. مانند گسترش سازمان‌های غیر دولتی (NGO) [18].

- حداقل 5% از تولید ناخالص داخلی (GDP)[19] به سلامت اختصاص یابد.

- درصد منطقی از بودجه ملی سلامت به مراقبت‌های سلامت سطح اول در هر منطقه اختصاص یابد    (خانه بهداشت، مراکز بهداشت و درمان شهرستان، مراکز بهداشت و درمان استان و شهرها)؛

- توزیع عادلانه بودجه (سرانه و امکانات) در مناطق شهری وروستایی؛

- استراتژی دقیق برای دستیابی به سلامت برای همه ،تخصیص منابع کافی و تعیین میزان نیاز به کمک‌های خارجی تدوین شود و امکانات لازم الاجرا بودن برنامه فراهم باشد.

- برخورداری کل جمعیت از مراقبت‌های اولیة سلامت ؛

- تغذیه مناسب کودکان ؛

- میزان مرگ و میر نوزادان زیر یک سال (IMR) [20]کمتر از 50 در هزار نفر؛

 - امید به زندگی بیشتر از 60 سال در بدو تولد ؛

- باسوادی مردان و زنان بزرگسال (بیشتر از 70 درصد جمعیت)؛

- سرانة تولید ناخالص ملی بیش از 500 دلار آمریکا.

    همة موارد یاد شده به افزایش امید به زندگی، ارتقای کیفیت زندگی، عدالت در سلامت در بین کشورها و در داخل کشورهای جهان کمک می‌کند و دسترسی همگانی به خدمات سلامت (خدماتی که توسط ادارة بهداشت جهت ارتقای سلامت افراد به خانواده‌ها و مردم ارائه می شود) را از اهداف نوین سازمان بهداشت جهانی در قرن بیست و یکم می‌شناسد.

  خدمات سلامت در سه سطح ارائه می‌گردد. سطح اول نخستین نقطة تماس بیمار با نظام سلامت است و با حضور پزشک خانواده ارائه می‌شود. در سطح دوم بیمار به متخصص ارجاع داده شده و در سطح سوم هم خدمات تخصصی و فوق تخصصی در بیمارستان‌ها ارائه خواهد شد. سازمان بهداشت جهانی تنها راه رسیدن به اهداف یاد شده را، ارائة مراقبت‌های اولیة سلامت [21] در مراکز و پایگاه‌های بهداشت و درمان روستاها و شهرها تحت سرپرستی پزشک خانواده می‌داند .

اهمیت حرفة پزشکی و انجام اقدامات پیشگیرانه از منظر امام خمینی

امام خمینی در بیانات خود بر اهمیت رشتة پزشکی در امور درمان و پیشگیری تأکید کرده‌اند.

شما پزشکید... شما مثل یک پدری نسبت به مریضها باید باشید که علاقه‌مند به این باشید که این خوب بشود. همان‌طور که اگر خدای نخواسته فرزندتان مریض بشود چطور علاقمند و از روی محبت این کار را می‌کنید. اینها هم برادر شما هستند،خواهر شما هستند (امام خمینی 1385 ج11: 283).

 از امور لازم قضیة جلوگیری از بیماری است، آن اهمیتش بیشتر از خود معالجه است. ما بتوانیم، شما‌ها بتوانید که طوری بکنید که مریض کم بشود، یک طوری بشود در کشور که آبها از آلودگی بیرون بیاید. غذاهای آلوده نباشد آن طوری که پزشکان دستور می‌دهند کاری بشود که مرض نیاید. نه ما منتظر باشیم که مرض بیاید بعد رفعش بکنیم (امام خمینی 1385 ج 18: 236).

 در امور بهداشتی و بهزیستی و اینها  باید خودمان در فکر خودمان باشیم، منتظر نباشیم مثل سابق هی به خارج برویم و از خارج بیاوریم." (امام خمینی 1385 ج 18: 236ـ 235)  .

پزشک خانواده از منظر سازمان بهداشت جهانی

  دیدگاه سازمان بهداشت جهانی از پزشک خانواده در سخنرانی دکتر مارگارت چان[22] کنگره جهانی پزشکان خانواده (2013 - پراگ) به شرح زیر بیان شد:

نخستین پزشکان در تاریخ پزشکی، پزشکان خانواده یا پزشکان عمومی بوده‌اند. سلامت انسانها در جهان امروز تحت تاثیر نیروهای قدرتمندی قرار گرفته است از جمله، رشد سریع شهرنشینی، جهانی شدن سبک زندگی نا سالم، افزایش تعداد مبتلایان به بیماری‌های مزمن نسبت به مبتلایان به بیماری‌های عفونی و مقاومت دارویی. بیانیه آلما آتا بر موضوع مراقبت‌های اولیه سلامت تاکید داشت و موارد برابری، یکپارچگی و دسترسی به مراقبت‌های سلامت را دربرگرفته است. مراقبت اولیه سلامت تختة پرشی است برای توسعة اجتماعی و سیاسی کشورها. پزشکان خانواده با صرف کمترین هزینه، بالاترین میزان رضایتمندی بیماران را فراهم کرده‌اند. در کشورهایی که بیماری‌های مزمن بار سنگینی را بر دوش دولت‌ها تحمیل می‌کند، پزشکان خانواده با صرف 5 درصد از بودجة کشور، 95 درصد از مشکلات بیماران را حل کرده‌اند. پزشک خانواده در جایگاهی قرار دارد که می‌تواند رابطه‌ای طولانی و ماندگار با بیمار خود برقرار کند. تداوم این رابطه انگیزه‌ای در بیمار ایجاد می‌کند تا مسئولیت فردی در قبال حفظ سلامت خود را بر عهده بگیرد. پیشرفت فن آوری‌ها و ارتباطات از راه دور نمی‌تواند جایگزینی برای ارتباط بین پزشک خانواده و بیمار باشد (chon Wonca 20 th world Confernece 2013) .

پزشک خانواده در ایران

همزمان با اجلاس جهانی آلماآتا و تعیین هدف بهداشت برای همه تا سال 2000 میلادی و تفکر مراقبت‌های اولیة بهداشتی تعدادی از دلسوزان و متفکران کشور را بر آن داشت تا نظامی گسترده و پویا را برای ارائه خدمات بهداشتی درمانی در سراسر کشور طراحی کنند. نخستین گام در پی ریزی نظام سلامت ایران از سال‌های 1361 با گسترش کمی شبکه‌های بهداشت و  درمان برداشته شد که  تا سال 1363 ادامه یافت  و  در این مدت  شبکه‌های بهداشتی و درمانی در شهرستان‌های کشور مستقر شدند.

   سپس در تدوین برنامه‌های توسعة اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور (تا سال 1404)، اصلاح نظام سلامت مورد توجه قرار گرفت. برنامة ارتقای سلامت و ارائة آن در سه سطح از ابتدا با اجرای قانون خصوصی سازی در برنامه پنجسالة اول و دوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور با درج تأمین بهداشت عمومی و گسترش بیمة همگانی، رسیدگی به نقاط محروم و روستا‌ها با اولویت اشتغال و بهداشت و آموزش در خط مشی‌های اساسی و واگذاری خدمات دانشگاه‌های علوم پزشکی به بخش غیر دولتی با تأکید بر خصوصی سازی در برنامه سوم مطرح گردید. در فصل 25 ماده 192 برنامه سوم توسعه، به افزایش کارآیی و توسعة خدمات بهداشتی - درمانی در کشور و ایجاد تسهیلات جهت دسترسی آحاد مردم به این خدمات به موارد رایگان شدن کلیة خدمات بهداشتی و درمانی شهری و روستایی، ارائة خدمات سرپایی در روستاها (واحد‌های موجود) و شهرها (مراکز بهداشت و درمان) ساماندهی و توانبخشی بیماران روانی مزمن و سالمندان اشاره شده است.

    همچنین به وزارت بهداشت و درمان اجازه داده شد تا برای ارتقای کارآیی و مشارکت کارکنان و مردم در مورد امکانات بهداشتی و درمانی با رعایت ضوابط اقدام به واگذاری یا خرید خدمت کند.

   در برنامه چهارم توسعه به حمایت‌های اجتماعی و بیمه‌های سلامت نگر و استراتژی‌های کاهش مشارکت هزینه‌های بیمار (پرداخت از جیب) و توزیع عادلانه سلامت اشاره شده است. در ماده 89 برنامه چهارم توسعه ، وزارت بهداشت و درمان مکلف شد تا از راه سطح بندی خدمات، دسترسی مردم به خدمات بهداشتی و درمانی را عادلانه و منطقی سازد.

  ماده 91 برنامه چهارم توسعه نیز بر استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع تأکید ورزیده است. پس از پیگیری‌های کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، با همکاری وزارت بهداشت وقت، در تبصره 14 قانون بودجه 1384 سازمان بیمه خدمات درمانی موظف شد تا برای همة ساکنان مناطق روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیت دفترچة بیمة سلامت به طور رایگان صادر کند و امکان بهره‌مندی آنها از خدمات سلامت فراهم شود. بدین ترتیب، شبکه‌های بهداشتی و درمانی موجود در کشور تکمیل و تجهیز شدند و قرار شد مبتنی بر نظام ارجاع و با سرپرستی و همکاری پزشک خانواده عمل کنند.

   در سال 1385 بر اساس  بند الف، تبصره 15 قانون بودجه، وزارت رفاه و تامین اجتماعی، مکلّف شد تا ماده 91 برنامه چهارم توسعه را اجرا کند و همة روستاییان و اهالی شهری زیر 20 هزار نفر را که بیمه نیستند به طور رایگان تحت پوشش خدمات درمانی قرار دهد. سپس این موضوع در بند (ذ) تبصره 14  قانون بودجه 1386 درج گردید.

  در بند 37 ماده واحدة قانون بودجه سال 1388 مقرر شد تا بیمه پایة سلامت با اولویت ارائة خدمات سطح اول و دوم، اقدام‌های استقرار پزشک خانواده و تکمیل نظام ارجاع در روستاها و شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیت تا پایان سال و با امکانات بخش غیر دولتی انجام شود.

  بدین ترتیب برنامه پزشک خانواده پس از طی  چند مرحله در کشور ایران به اجرا در آمد. مرحله اول،  مرحلة مطالعاتی و بررسی اقدامات انجام شده و تجارب کشورهای دیگر را دربرداشت. مرحله دوم شامل آماده سازی اقدامات اجرایی بود. در این مرحله جلسه‌های متعدد کارشناسی با سازمان بیمه خدمات درمانی برگزار شد تا تفاهم‌نامه‌ای در مورد دستورالعمل اجرایی تهیه شود. در مرحله سوم مراکز  بهداشت شهرستان‌ها با اداره‌های کل بیمه خدمات درمانی استان‌ها قرارداد سالانه بستند و تکلیف شیوة ارائه خدمات دارویی، آزمایشگاهی  و رادیولوژی، عقد قرار داد با پزشکان و ماماها مشخص گردید. مرحلة بعدی استقرار پزشک خانواده را شامل می‌شد که تا نیمة اول سال 1386 انجام شد. در مرحلة آموزش هم برگزاری کارگاه‌های آموزشی توجیهی، دوره‌های آموزشی پودمانی و از راه دور و دوره‌های تخصصی پزشک خانواده مورد توجه سیاستگذاران قرار گرفت.

   مرحلة آخر، پایش عملکرد پزشک خانواده را دربر‌داشت. در این مرحله بسته‌های خدمات سلامت از سوی اداره‌های معاونت سلامت وزارت بهداشت و درمان طراحی شد و پس از بازنگری در استاندارد‌ها و نحوه استمرار برنامه، تفاهم نامه جدیدی بین وزارت رفاه و وزارت بهداشت و درمان تنظیم شد (مزید آبادی فراهانی و حاجیها 1388:  13-9).

در مورد برنامة پزشک خانواده در نسخة جامع علمی سلامت کشور، توسعه منابع انسانی آمده است:

پاسخگویی سامانة آموزش پزشکی در زمینة توسعه نیروی انسانی مورد نیاز نظام ارائه خدمات سلامت با تمرکز ویژه بر ساختار خدمات تیم سلامت و پزشک خانواده و حفظ انعطاف سامانة آموزش پزشکی برای پاسخگویی نیروی انسانی به اولویت‌های ملی و منطقه‌ای سلامت و برخورداری از دانش روز برای مواجهه با مشکلات سلامت (نسخه علمی نظام سلامت 1389: 50) .

  در برنامة پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور (مواد 32 و 35) بر لزوم ارائه برنامه نظام درمانی کشور در چارچوب یکپارچگی بیمة درمان، پزشک خانواده و نظام ارجاع از سوی وزارت بهداشت و درمان به هیأت وزیران و استقرار سامانة پروندة الکترونیک سلامت ایرانیان و ساماندهی اطلاعاتی مراکز سلامت با هماهنگی پایگاه ملی مرکز آمار ایران و سازمان ثبت احوال با حفظ حریم خصوصی و اولویت شروع از برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع تأکید شده است (برنامه پنجم 1389: 63 ـ58).

پزشک خانواده در کشورهای جهان

الف) کشورهای پیشرو

پزشک خانواده در آمریکا

   پزشک خانواده به پیشنهاد فرانسیس پی بادی [23]- پروفسوردانشگاه‌هاروارد -در سال 1923 به نظام سلامت دنیا معرفی شد. در دهة 1960 پیشرفت‌های زیادی در حوزه‌های خارج از پزشکی به وقوع پیوست. این تحولات برای پزشکان عمومی هم، فرصتی بود تا یک هویت تازه پیدا کنند. آمریکایی که پس از جنگ، بهداشتی از هم گسیخته و حتی غیر انسانی داشت به پزشکان خانواده رو آورد. دولت و مسئولان استانی به حمایت از رزیدنت‌ها و تعلیم آن‌ها پرداختند. سپس رشتة پزشک خانواده در دانشگاه‌ها تدریس شد و به این ترتیب جامعة آمریکا تحت پوشش مراقبت‌های اولیة بهداشتی قرار گرفت. در کشور آمریکا پزشک خانواده با رویکرد تلفیقی به بیمار می‌نگرد. وی با مراقبت سلامت، پیشگیری از بروز بیماری و آسیب دیدگی‌ها، واکسیناسیون و ارائة رهنمودهای متناسب با سن و جنس،  انتظارات بیماران و خانواده ایشان را بدون تبعیض برآورده می‌کند (Taylor 2006: 3).

پزشک خانواده در کانادا

   نظام سلامت کانادا با محوریت پزشک خانواده ابتدا در سال 1947 در استان ساسکاچیوان[24] به اجرا درآمد. سپس در استان‌های دیگر هم اجرا شد و در سال 1971 یک طرح جامع مراقبت سلامت جهانی[25] جایگزین طرح منطقه‌ای شد. بیش از نیمی از پزشکان عمومی در کانادا پزشک خانواده هستند. پزشکان خانواده درگاه نظام سلامت این کشور را تشکیل می‌دهند. آنها بیماران را به خدمات تخصصی ارجاع می‌دهند. دستمزد پزشکان به صورت FFS[26] است. بدین معنا که برای انجام هریک از خدمات تعیین شده دستمزد دریافت می‌کنند. جداول قیمت پس از مذاکره بین نمایندة دولت در استان و نمایندة انجمن پزشکان عمومی تهیه می‌شود. ساکنان کشور کانادا خودشان پزشک خانواده خود را انتخاب می‌کنند. پزشکان هم در مورد الگوی درمانی روش کارشان خودمختارند (Kao-Ping  2005-2006).

پزشک خانواده در دانمارک

 کشور دانمارک از یک نظام سلامت غنی برخوردار است. همة مردم این کشور به طور رایگان درمان می‌شوند. آن‌ها می‌توانند به صورت رایگان به پزشک عمومی، چشم پزشک، متخصص گوش و حلق و بینی مراجعه کنند و خدمات اورژانس بیمارستان را دریافت کنند. پزشک عمومی در کشور دانمارک هم درگاه ورودی به بخش‌های تخصصی است. اگر ارجاع بیمار از طریق پزشک خانواده یا پزشک عمومی مسئول باشد دسترسی به خدمات تخصصی در مطب‌های خصوصی هم  رایگان است. فهرست هر پزشک خانواده با 1600 بیمار تکمیل می‌شود. پزشک خانواده درگاه نظام سلامت است و خدمات درمانی باید تحت پوشش پزشک خانواده و با مراقبت و تداوم و پی گیری وی ارائه شود. پزشکان خانواده خویش فرما هستند و با مسئولان سرمایه گذار دولتی قرارداد می‌بندند. قرارداد آن‌ها هر 2 سال یک بار تمدید می‌شود. در سال 2007 سهم سلامت دانمارک از تولید ناخالص داخلی 7/9 درصد بود (Pedersen 2012).

پزشک خانواده در فرانسه

  پزشکان عمومی در کشور فرانسه در بیمارستان‌های خصوصی و دولتی مشغول به کار هستند. 36 درصد از پزشکان عمومی در بیمارستان‌های دولتی کار می‌کنند. آنها بر اساس تعرفه تعیین شده حقوق می‌گیرند. به ازای هر 1000 نفر، 37/3 نفر پزشک وجود دارد. با تحول نظام سلامت در سال 2005 پزشک عمومی (m`edicinetraitant) درگاه نظام سلامت شناخته می‌شود. بیمار به پزشکی که از قبل در فهرست وی ثبت نام کرده است مراجعه می‌کند. اگر پزشک اصلی حاضر نباشد می‌تواند به پزشک جایگزین مراجعه کند. تغییر پزشک خانواده امکانپذیر است ولی باید اطلاع داده شود. پزشک مشاور یا پزشکی که بیمار به وی ارجاع داده شده است (Dr.correspondent) پزشک متخصصی است که مسئولیت معاینه و بررسی وضعیت بیمار را برعهده دارد و باید اطلاعات را به پزشک عمومی ارجاع دهنده برساند تا مورد پیگیری قرار داده و جهت ادامه درمان استفاده کند. خدمات زنان و زایمان، دندانپزشکی و چشم پزشکی نیاز به ارجاع ندارد. بیمار با  ارائه کارت سلامت خود (carte vitale) می‌تواند در همة نقاط فرانسه خدمات سلامت را خریداری کند. مبلغ پرداخت شده در مدت 10 روز به حساب وی واریز می شود. به طور متوسط 70 درصد از هزینه ویزیت پزشک خانواده یا متخصص، 95 درصد از هزینة جراحی‌های بزرگ، 80 درصد از هزینه جراحی‌های کوچک، 95 تا 100 درصد از هزینه زایمان و 70 درصد از هزینة تصویربرداری با اشعه ایکس پرداخت می‌شود. البته درصد پرداخت از سوی بیمار بر اساس وضعیت جسمی و توان مالی وی تعیین می‌شود. به طور مثال بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن و سخت مانند سرطان، بیماری‌های قلبی و دیابت وابسته به انسولین 100 درصد از هزینه‌های درمانشان تحت پوشش بیمه قرار دارد. افراد کم درآمد هم از سوی خدمات تأمین اجتماعی حمایت می‌شوند و 100 درصد از پرداخت هزینه‌ها معاف هستند (Thamson,2013:45).

ب) در کشورهای درحال توسعه

پزشک خانواده در مصر

کشور مصر در امر پزشکی تجربة بسیار کهنی دارد.  قدیمی‌ترین سند پزشکی جهان - متعلق به 1600 سال پیش از میلاد -که روی پاپیروس به طول 5 متر نوشته شده مربوط به این کشور است . در این سند 48 مورد درمان زخم در نواحی سر، گردن، قفسه سینه و شانه، درمان شکستگی و ابزارهای جراحی، آناتومی اندام‌های جنسی، تعیین جنسیت جنین به چشم می‌خورد .

اما  نظام سلامت مصر در عصر حاضر با مشکلات متعددی مواجه است. از سویی با رشد روز افزون جمعیت روبه روست و از سوی دیگر باید با بیماری‌های ناشی از فقر و بیسوادی مبارزه کند. دسترسی به ارتباطات جهانی هم سبب بروز بیماری‌های ناشی از زندگی شهری و مدرن شده است. میزان تولد بالاست و امید به زندگی در این کشور افزایش یافته است. در نتیجه پاسخگویی به نیاز‌های جامعه کاری بس دشوار خواهد بود. نظام سلامت مصر شامل سه بخش مهم است، نظام سلامت عمومی، بسته خدمات سلامت در سطوح مختلف و موضوعات مربوط به نظام سلامت و کیفیت درمان. نظام سلامت مصر توسط بخش خصوصی، نیمه خصوصی و دولتی اداره می‌شود. وزارت بهداشت و جمعیت مصر (MOHP[27]) اقدامات اصلی شامل برنامه‌ریزی، نظارت، مدیریت بر اجرای برنامه را انجام می‌دهد. خدمات اصلی شامل پیشگیری، مراقبت‌های اولیه سلامت و درمان است. در نظام سلامت مصر 5000 پایگاه سلامت و 80 هزار تخت بستری وجود دارد. سیستم ارجاع اجرا می‌شود. خدمات بر اساس جغرافیایی در سطح شهری و روستایی ارائه می‌شود. از سال 1953 برنامه‌های کنترل جمعیت به اجرا در آمده است. واکسیناسیون، مراقبت از مادران باردار و نوزادان، کنترل بیماری‌های حاد تنفسی و عفونی از خدمات تعریف شده نظام سلامت مصر است که توسط پزشکان عمومی ارائه می گرددhttp:lldhsprogram.com :13-18).

پزشک خانواده در ترکیه

نظام سلامت یا مراقبت‌های اولیه بهداشتی از دهه 1990 در کشور ترکیه مطرح شد ولی مرحله اصلی اجرای برنامه سلامت یا انقلاب سلامت در این کشور از سال 2003 و تحت عنوان برنامه تحول سلامت  (HTP[28]) می‌باشد.

قانون مصوب سال 1961 در مورد همگانی شدن خدمات بهداشتی، سبب شد که مراکز بهداشت جمعیت 5 هزار تا 10 هزار نفر در روستا‌ها و 30 هزار تا 50 هزار نفر در استان‌ها را تحت پوشش خود قرار دهند. اعضای تیم سلامت شامل پزشک عمومی، ماما، پرستار، بهورز، تکنسین‌های بهداشت محیط بود. همگانی سازی خدمات سلامت با هدف تلفیق مراقبت‌های اولیه با خدمات بهداشت عمومی در دورترین مناطق و روستاهای شهر ارائه شد.

   در سال 1963 از مناطق محروم شروع شد و تا 1983 همة کشور را در بر گرفت. در طول این دوره از حمایت کافی سیاستگذاران و مسئولان بهره‌مند نشد. معرفی مدل پزشک خانواده خدمات مراکز بهداشت را به دو دسته تقسیم کرد: مراکز بهداشت خانواده و مراکز بهداشت جامعه. مراکز بهداشت خانواده مسئول ارائه خدمات پیشگیرانه (واکسیناسیون و پایش زنان باردار و نوزادان) و تشخیص، درمان، بازتوانی و خدمات مشاوره‌ای در سطح مراقبت‌های اولیه سلامت هستند. مراکز بهداشت جامعه مسئول ارائه خدمات بهداشتی در سطح جامعه به شمار می‌روند. این خدمات شامل جمع آوری آمار بهداشتی، کنترل بیماری‌های واگیردار، خدمات بهداشت حرفه‌ای و محیط، ارتقاء سلامت و آموزش است.

برنامه پزشک خانواده برای نخستین بار در یک طرح پایلوت در سال 2005 معرفی شد و به تدریج تا سال 2010 همة کشور را دربرگرفت. در این برنامه پزشکان عمومی و متخصصان پزشک خانواده به ارائة خدمات مراقبت‌های اولیة سلامت می‌پردازند از نظر دسترسی به خدمات بهداشت و سلامت بخشی از مردم ترکیه که مرتب مهاجرت می‌کنند نمی‌توانند به طور مستمر تحت پوشش خدمات مراکز بهداشت باشند. نظام ارجاع در ترکیه به طور کامل اجرا نمی‌شود. هنوز هم برخی از بیماران، اول به پزشک متخصص مراجعه می‌کنند. بیشتر مردم از خدمات ارائه شده در زمینه‌های واکسیناسیون و مراقبت از زنان باردار رضایت کامل دارند (Sabahattin, 2006:20-48).

پزشک خانواده در عربستان سعودی

   پیشینة مراقبت‌های اولیة سلامت در عربستان سعودی به سال 1949 باز می‌گردد زمانی که فقط 111 پزشک و کمتر از 100 تخت بیمارستانی در این کشور وجود داشت. از آن سال تا کنون پیشرفت‌های بسیار چشمگیری در حوزه سلامت در این کشور دیده می‌شود که در مقایسه با آن زمان تعداد پزشکان و پرستاران 25 برابر شده است. وزارت بهداشت متولی سازماندهی به نظام سلامت است. ارائة خدمات پیشگیری از دهه 1950 آغاز شده است. در آن زمان شرکت نفت ARAMCO با همکاری سازمان بهداشت جهانی در ریشه‌کن کردن مالاریا به وزارت بهداشت عربستان کمک می کرد. اقدامات بسیار مهمی هم در پیشگیری از بیماری‌های سل، تراکوما و سالک انجام شد. پایگاه‌های مراقبت سلامت هم از سال 1978 تأسیس شدند و از سال 1983 با همکاری و سرپرستی پزشک خانواده به عنوان نقطة تماس مردم با نظام سلامت فعالیت‌های خود را ادامه دادند. در حال حاضر 60 درصد از خدمات سلامت به صورت رایگان ارائه می‌شود. در سال 1998 سرانة درمان 108 دلار آمریکا در سال تعیین شد. در حال حاضر توسعة نظام سلامت با به خدمت گرفتن فناوری اطلاعات و شبکه‌های ارتباطی جهت برنامه‌ریزی، پایش و ارزیابی نظام سلامت و تقویت خدمات پیشگیری مورد توجه دولتمردان این کشوراست (sabai ,2001).

بحث و تفسیر

مدیریت سلامت جامعه با ایجاد نهاد پزشک خانواده که نهاد اصلی برقراری ارتباط بین افراد یک جامعه و نظام سلامت است، امکان پذیر می‌گردد و گسترش این نهاد در سرتاسر کشور اعم از شهرها و روستاها برای تأمین سلامت جامعه ضروری می‌باشد.

 پزشک خانواده مرجعی است که مسئولیت ارائه خدمات تعریف شده در نظام سلامت از جمله خدمات پیشگیرانه، تشخیصی و درمانی را بر عهده دارد و با فراهم شدن دسترسی همگان به پزشک و دریافت خدمات سلامتی امکان تأمین عدالت در سلامت فراهم می‌شود.

جهت برقراری عدالت در سلامت افراد جامعه، توجه به این نکته ضروری است که هیچ فردی نباید از دستیابی به سلامت بالقوه محروم شود و منظور از عدالت به یک سطح و یک کیفیت رساندن سلامت در افراد مختلف نیست بلکه می‌باید متناسب با نیاز روانی، اجتماعی، جسمی افراد مختلف،  محیط زیست و محیط کار آنها برنامه‌ریزی صورت گیرد و رده بندی افراد جامعه از لحاظ درآمد، سواد، جنس و نژاد سبب نابرابری و بی‌عدالتی در بهره مندی از خدمات سلامت می‌شود.

انتظار می‌رود که با طراحی و اجرای نظام پزشک خانواده امکان دسترسی همگان به پزشک خانواده با حد اقل هزینه فراهم گردد. گران بودن هزینه تامین سلامت سبب می‌شود که افراد با درآمد بیشتر از خدمات سلامت در جامعه برخوردار شوند و افراد با درآمد‌های اقتصادی کمتر از خدمات سلامت محروم شده و بدین ترتیب تبعیض در سلامت رخ خواهد داد و منتهی به شیوع بیماری‌ها در کشور شده و با آسیب رسیدن به سرمایه‌های انسانی، اثرات سوء آن بر اقتصاد و توسعه کشور آشکار می‌گردد.

بنابراین عدالت در سلامت با اجرایی‌شدن پزشک خانواده در کشور محقق می‌گردد و حمایت مالی دولت و بخش خصوصی کمک موثری به اجرایی شدن آن خواهد بود.

با طراحی تدابیر ویژه در این امر و استفاده از بیمه‌های درمانی کشور و ترغیب مردم به مراجعه به پزشک خانواده با تبلیغات مؤثر رسانة ملی، اطلاع رسانی دیگر رسانه‌ها و توجیه منطقی و رایگان نمودن مراجعه به این پزشکان و اعمال تخفیف‌های مؤثر برای دریافت خدمات تخصصی که توسط پزسک خانواده ارجاع یافته باشد می‌توان راه عملیاتی شدن این ایده را هموار ساخته و بیمه‌های درمانی کشور را مکلّف به پذیرش هزینه‌های مربوطه کرد. این خود گامی در جهت کاهش هرچه بیشتر هزینه‌های حفظ سلامتی در جامعه خواهد بود. ضمن آنکه با محدود شدن گسترش بیماری‌های مزمن هزینه‌های تحمیلی به دولت و ملت هم کاهش می‌یابد. پزشک خانواده با تهیه و تدارک شناسنامة سلامتی برای هر فرد و فراهم نمودن امکان دسترسی به سوابق سلامتی و بیماری وی مانع از تشخیص‌های بعضاً نادرست شده و بدین ترتیب کمک مؤثری در جلوگیری از شیوع بیماری‌های مزمن و مرگ و میر خواهد بود.

علاوه بر سودمندیهای ذکر شده، برقراری طرح پزشک خانواده، انگیزه و حس مسئولیت پذیری افراد نسبت به حفظ سلامتی خویش را نیز تقویت می‌کند و از چند سو در حفظ سلامتی فردی و اجتماعی مؤثر خواهد بود. تعریف سلامتی حدود و ثغور مسئولیت پزشک خانواده را مشخص می‌سازد. آنگاه که سلامتی به معنای آسایش کامل جسمی، روانی و اجتماعی منظور می‌گردد و صرفاً به نبودن بیماری یا نقص عضو اطلاق نمی‌شود، در آن صورت سلامتی در ابعاد روانشناختی هم مطرح می‌گردد؛ بنابراین پزشک خانواده مجبور است به طور عمده‌ای به سلامت روان جامعه و فرد، شناسایی گروه‌های آسیب پذیرو در معرض خطر هم بپردازد و برای پیشگیری از اختلالات روانی، اصول سلامت و مهارت‌های زندگی را به افراد تحت پوشش خود آموزش دهد.

تعریف دقیق‌تر سلامتی و طراحی خدمات و بسته‌های سلامت برای بیماری‌های مختلف و حق بر سلامتی و توصیف حقوق و مسئولیت‌های پزشک خانواده و مردم در مقابل هم و نظام سلامت، اجرای ایدة پزشک خانواده را ایمن‌تر و مستحکم‌تر خواهد ساخت و امید است پیشنهاد قوانین جدید متناسب با فرهنگ عمومی جامعه ایران برای نهاد پزشک خانواده، رهگشای موفقیت بیشتری در این باب شود و پاسخگوی مناسبی بر دغدغه‌های امام در تأمین رفاه و سلامتی عامه مردم از جمله محرومین و مستضعفین کشور باشد.

منابع

-        اعلامیه جهانی حقوق بشر. (1386) تهران: مرکز اطلاعات سازمان ملل متحد.

-        امام خمینی، سید روح الله. (1364) درجستجوی راه از کلام امام، تهران: نشرامیرکبیر.

-        امام خمینی، سید روح الله. (1381)، شرح چهل حدیث، تهران: مؤسسه نشر آثار امام خمینی.

-        امام خمینی، سید روح الله. (1382) امام خمینی و اندیشه‌های اخلاقی - عرفانی، قم: مؤسسه تنظیم و نشر آثار امام خمینی.

-        برنامه پنجم. (1389) Barnamepanjom.pdf

-        جعفری، محمد تقی. (1385) حقوق جهانی بشر تحقیق و تطبیق از دیدگاه اسلام و غرب، تهران: مرکز تدوین و نشر آثار علامه محمد تقی جعفری.

-        حبیبی مجنده، محمد. (1386) «حق بر سلامتی در نظام بین المللی حقوق بشر»، مجله حقوق، بشر شماره 3، صص 38-7.

-        خمینی، سید روح الله. (1381) چهل حدیث (اربعین حدیث)، تهران: مؤسسه تنظیم و نشر آثار امام خمینی، چاپ بیست و پنجم.

-        خمینی، سید روح الله. (الف 1379) صحیفه امام، تهران: مؤسسه تنظیم و نشر آثار امام خمینی، چاپ چهارم.

-        خمینی، سید روح الله. (ب1382) کلمات قصار: پندها و حکمت، تهران: مؤسسه تنظیم و نشر آثار امام خمینی، چاپ هشتم.

-        دقیقی اصلی، علیرضا و همکاران. (زمستان 1389) «برآورد فازی شاخص توسعه انسانی با استفاده ازشاخص GDP و آموزش»، فصلنامه علوم اقتصادی، شماره 13، صص 48ـ25.

-        رحیمی، غلامرضا. (1389) «سازمان بهداشت جهانی(WHO)»، مجله دانشکده پیراپزشکی ارتش جمهوری اسلامی ایران، شماره 1.

-        رحیمی‌نژاد، اسماعیل. (1390) «نگرش اسلامی به کرامت انسانی»، مجله معرفت حقوقی، شماره 1.

-        سهیلی، ثریا. (1385) بهداشت عمومی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

-        صبحی صالح، (معادیخواه، عبدالمجید). (1374) نهج البلاغه، نشر ذره.

-        صفی خانی، حمید رضا. (بهار 1386) «سلامت از دیدگاه اسلام»، فصلنامة تامین اجتماعی، شماره 28، صص 246ـ225.

-        عزتی، مرتضی. (1389) توسعه و عدالت از دیدگاه امام خمینی، (15165)، تهران: پایگاه اطلاع رسانی و خبری جماران.

-        محمدی ری شهری، محمد. (1388) منتخب میزان الحکمه، قم: مؤسسه فرهنگی دارالحدیث.

-        مزید آبادی فراهانی، مجید و فرنوش حاجیها. (آبان 1388)، روند اجرای طرح پزشک خانواده ازابتدا تا کنون، مجله برنامه، شماره 341 ، صص 14ـ9.

-        موحد، محمدعلی. (1381) درهوای حق و عدالت (از حقوق طبیعی تا حقوق بشر)، تهران: نشر کارنامه.

-        میرموسوی، سید علی. (پاییز و زمستان 1376) «مبانی نظری حقوق بشر در اسلام»، مجله قبسات، شماره 6 و 5، صص 175، 154.

-        نسخه علمی نظام سلامت (1389) وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی.

-        والتز، سوزان. (بهمن و اسفند 1384) احیاء و بازسازی تاریخ اعلامیه جهانی حقوق بشر، تهران: مجله مصباح، شماره 61، صص 192ـ161.

-        هاشمی، سید یحیی. (زمستان 1388) «مبانی و مفاهیم حقوق بشر در اسلام و حقوق بشر معاصر» مجله فلسفه و کلام سفیر، ش12، صص 210ـ179.

-        Wealth Fund.

-        Chan, Margaret. (2013)The Rising Importance of family medicine.

-        Pedersen ,Kjeld Moller (2012) "General Practice and Primary HealthCare in Denmark",J Am Board Fam Med March-April , vol. 25 No. Suppl 1 S34-S38

-        -Overview of health system in Egypt

-         http://dhsprogram.com/pubs/pdf/SPA5/02chapter02.

-         -[1]Sabahattin, Aydin ,et al , (2006)  "Family medicine:A Turkish Thomson, Sara,et al. (2013) International profiles of Health ,The Common Model", Ankara , Ministry of Health.

-        Convention on the Elimination of All forms of Racial discrimination/UN General Assembly Resolution 2016/1965

-        Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women/UN General Assembly Res.34/180/1979

-        The Cairo Declaration on Human Rights in Islam,Aug.1990.

-        European Social Charter , Oct,1961.

-        General Comment 14: Committee on Economic, Social  and Cultural Rights,UN ,Doc.E/C.12/2000/4 , 2000.

-        Cueto, Marcos. (2004) "Origin of Primary Health Care and Selective Primary Health Care" ,2004,Am J Public Health; 94(11)

-   -Taylor Robert B (2006) "The Promise of Family Medicine: History, Leadership, and the Age of Aquarius", J Am Board Fam Medvol. 19 No. 2 183-190

-   -Kao-Ping Chua. (2005-2006) "Canadian medical system", fact sheet

-        -Sebai, Zohair A. (2001) "Health Care Services in Saudi Arabia: Past, Present and Future", J Family Community ,No.8.

-        34- “Bulletin of WHO (World Health Organization)”,2008, vol.86, no. 8,pp:577-656.

-        35-“Cairo Declaration on Human Rights in Islam”,Aug. 5, 1990, U.N. GAOR,

-        World Conf. on Hum. Rts., 4th Sess., Agenda Item 5, U.N. Doc.

-        A/CONF.157/PC/62/Add.18 (1993) [English translation].

-        36-Chan,Margaret,2013,”The Rising Importance of familymedicine” ,World Organization of Family Doctors (WONCA) 20th World Conference; June 25, 2013; Prague, Czech.

-        37- Cueto , Marcos ," Origin of Primary Health Care and SelectivePrimary Health Care" ,2004 , Am J Public Health; 94(11)pp:1864-1874.

-        38-“ European Social Charter” ,Turin, 18.x. Oct,1961.

-        39- General Comment 14:” The Right to  The Highest Attainable standard of Health”  Committee on Economic, Social  and Cultural Rights, 2000 ,UN.,Doc. E/2001/22 E/C.12/2000/4.

-        40-"International Convention on the Elimination of All Forms of Racial Discrimination", G.A. res. 2106 (XX), Annex, 20 U.N. GAOR Supp. (No. 14) at 47, U.N. Doc. A/6014 (1966), 660 U.N.T.S. 195, entered into force Jan. 4, 1969.

-        41- Kao-Ping Chua ,AMSA Jack Rutledge Fellow 2005-2006, “Canadian Healthcare system”, fact sheet.

-        42- “Overviewof  the health system in Egypt” 2002 ,dhsprogram.com/ pubs/pdf/ SPA5/ 02 chapter   02.

-        43- Pedersen , Moller, Kjeld, 2012  ,"General Practice and PrimaryHealthCare in Denmark",J Am Board Fam Med March-April , vol. 25 no. Suppl 1, S34-S38.

-        44-Sabahattin , Aydin ,et al , 2006,  "Family medicine :A Turkish Model", Ankara , Ministry of Health ,pp:20-48.

-        45- Sebai,Zohair A.,2001 ,  “Health Care Services in Saudi Arabia: Past, Present and Future”,J Family Community ,No.8(3):19-23.

-        46-Squires, David , Osborn, Robin and Thomson , Sarah , 2013,”International profiles of Health” ,The Common wealth Fund.

-        47- Taylor Robert B, 2006 ," The Promise of Family Medicine: History, Leadership, and the Age of Aquarius", J. Am. Board Fam .Med. vol. 19 , NO. 2. pp:183-190

-        48- United Nations General Assembly , “Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women”UN.Doc.No.A/ Res/34/180, 1979.